Odznaka ma być nadawana za szczególne zasługi na rzecz samorządu terytorialnego, w szczególności w działalności w organach JST, związkach i stowarzyszeniach samorządowych, za prace naukowe i badawcze dotyczące zagadnień związanych z działalnością samorządu terytorialnego, a także za wykonywanie zadań dotyczących samorządu w urzędach administracji publicznej oraz w urzędach organów władzy publicznej.
Medal będzie nadawany przez ministra administracji z własnej inicjatywy lub na wniosek organów JST, organów związków lub stowarzyszeń JST, organów statutowych ogólnopolskich organizacji uprawnionych do wyznaczania przedstawicieli do KWRiST oraz na wniosek wojewody.
Medal jest metalowy, okrągły, o średnicy 35 mm, srebrzony i oksydowany. Na stronie licowej, w otoku z majuskułowym wypukłym napisem dolnym „Za zasługi dla samorządu terytorialnego”, widnieje na fakturowanym tle wypukły wizerunek Orła Białego trzymającego w szponach dwa klucze obrócone piórami do góry. Na odwrotnej stronie umieszczony jest trójwierszowy wypukły majuskułowy napis „Labor omnia vincit”, okolony wypukłym wieńcem z dwóch stylizowanych gałązek wawrzynu. Odznaka zawieszona jest na wstążce z rypsu jedwabnego w kolorze wiśniowym, o szerokości 35 mm, z białym paskiem szerokości 11 mm przez środek, obramowanym po bokach prążkami w kolorze granatowym szerokości 2 mm.
Osoba wyróżniona odznaką otrzyma także dyplom stwierdzający jej nadanie oraz miniaturkę odznaki. Odznaka może być nadana tej samej osobie tylko raz, może też zostać nadana pośmiertnie.
Szczegółowe informacje – w rozporządzeniu: DzU z 10 lipca 2015 r., poz. 969.
