Kiedy spodziewa się pan upadłości pierwszego szpitala?
Nie chcę uchodzić za złego proroka, ale obawiam się, że lada moment. Z informacji, które docierają do mnie ze Śląska, wynika, że w przypadku dwóch placówek sytuacja jest krytyczna – jedna może upaść w najbliższym czasie, druga niewiele później. W Żywcu mówi się wprost, że jeśli nic się nie zmieni, to dojdzie do tego już w maju.
Przykład Leska pokazuje skalę problemu – niewielki powiat, a zadłużenie szpitala sięga 160 milionów złotych. Trudno sobie wyobrazić, jak taka placówka miałaby się utrzymać. Podobne sygnały docierają z innych miejsc – z Puław, Leżajska. W Polsce nawet 40–50 szpitali znajduje się w skrajnie trudnej sytuacji finansowej i może sobie z nią nie poradzić.
Wiele z tych placówek prowadzi oddziały kluczowe dla mieszkańców – internę, chirurgię ogólną czy porodówki. Te ostatnie powstawały nie bez powodu. Owszem, kiedyś rodziło się więcej dzieci, ale trzeba pamiętać, że rozwój tych oddziałów był też efektem konkursów ogłaszanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Szpitale, które miały odpowiednią kadrę i możliwości finansowe, podejmowały się ich prowadzenia. Dziś okazuje się, że część z tych oddziałów przestaje być potrzebna – liczba urodzeń spada. Porodówki były kiedyś dobrze wyceniane i funkcjonowały stabilnie, ale realia się zmieniły. Jeśli rzeczywiście mamy poważny spadek liczby urodzeń, to trzeba jasno określić zasady. Na przykład wskazać minimalną liczbę porodów rocznie, która uzasadnia utrzymywanie oddziału, i dać samorządom wybór. Jeśli przyjmiemy, że powinny być np. dwa porody dziennie, to daje około 700–800 porodów rocznie. Powyżej tego poziomu finansowanie ze strony NFZ mogłoby być pełne, bo działalność się opłaca. Poniżej – można rozważyć częściowe wsparcie, np. na poziomie 50 proc., aby umożliwić stopniowe dostosowanie się do nowych warunków.
Chodzi o to, aby nie zamykać oddziałów z dnia na dzień i nie pozbawiać mieszkańców dostępu do podstawowej opieki zdrowotnej. Potrzebne są rozwiązania przejściowe, które pozwolą ludziom przygotować się do zmian. Musimy zadbać nie tylko o realną dostępność świadczeń, ale także o poczucie bezpieczeństwa. Dziś towarzyszy temu duży niepokój – a tego powinniśmy unikać.
W publicznej debacie regularnie pojawia się argument, że szpitali powiatowych jest za dużo. Zgodzi się pan się z tym stwierdzeniem?
Ta narracja nie jest niczym rzetelnie poparta. Nie ma żadnych konkretnych wyliczeń ani analiz, to raczej hasło powtarzane przez polityków, żeby jedynie coś powiedzieć.
Pamiętam prace nad tworzeniem sieci szpitali. Zakładano, że obejmie ona około 80 proc. placówek, a pozostałe będą działały poza systemem gwarantowanego finansowania. Projekt trafił do Sejmu i co się okazało? W praktyce włączono do sieci niemal wszystkie, można powiedzieć, że „110 proc.”. Każdy coś dołożył od siebie, a dziś odpowiedzialność próbuje się przerzucać na starostów czy dyrektorów szpitali. Już wtedy pojawiały się głosy, że być może część placówek rzeczywiście nie ma uzasadnienia. Ale od tego jest Ministerstwo Zdrowia – powinno jasno wskazać, które szpitale i w jakim zakresie wymagają zmian. My się od takiej rozmowy nie uchylamy. Jesteśmy gotowi usiąść do stołu i rozmawiać o konsolidacji czy współpracy między powiatami. Jeśli gdzieś działalność się nie spina, trzeba szukać rozwiązań wspólnie.
Proszę zauważyć, że procesy konsolidacyjne już się dzieją, ale często w sposób niekontrolowany. Na przykład w powiecie żywieckim nie ma dziś pediatrii, w powiecie cieszyńskim – liczącym około 180 tys. mieszkańców – również jej brakuje, podobnie w powiecie pszczyńskim. W praktyce więc jeden Szpital Pediatryczny w Bielsku-Białej zabezpiecza potrzeby aż pięciu powiatów. Co więcej, to właśnie jest ten szpital, który kiedyś planowano zlikwidować. To pokazuje, jak łatwo można podejmować decyzje bez długofalowego planu, a potem szukać winnych. Tymczasem potrzebujemy spokojnej, opartej na danych diagnozy i strategii rozwoju systemu ochrony zdrowia na co najmniej 10 lat. Nie może być tak, że kierunek zmienia się co kilka lat – w praktyce nawet co trzy – w zależności od sytuacji politycznej czy finansowej.
Pojawia się też postulat taki jak w oświacie, żeby wypłaty pensji dla lekarzy przejęło wprost państwo.
Powiem szczerze, że zaczynam się ku niemu skłaniać, choć wcześniej uważałem inaczej. Zawsze podkreślałem, że jeśli samorządy mają określone zadania, to powinny je realizować. Problem w tym, że sposób ich finansowania jest dziś wobec nas po prostu nieuczciwy.
Mechanizm wygląda tak, że państwo wyznacza zadania i przekazuje środki według określonego algorytmu – zarówno w ochronie zdrowia, jak i w oświacie. Tyle że ten algorytm często nie ma wiele wspólnego z rzeczywistymi kosztami. W praktyce oznacza to: „macie tyle pieniędzy i macie wykonać zadanie”, niezależnie od tego, czy tych środków wystarcza. Nikt natomiast nie odpowiada na pytanie, skąd samorządy mają brać brakujące pieniądze.
Przez lata dokładaliśmy głównie do infrastruktury – remontów, inwestycji – i samorządy jakoś sobie z tym radziły. Ale dziś sytuacja jest inna. Już w ubiegłym roku, a w tym szczególnie wyraźnie, dokładamy do bieżących wydatków, w tym do wynagrodzeń. To jest sytuacja kryzysowa i tak dalej być nie może. Dlatego coraz częściej mówimy: jeśli tak ma wyglądać system, to niech państwo przejmie te zadania w całości. Wtedy zobaczy, ile one naprawdę kosztują.
O złej kondycji szpitali powiatowych mówi się od lat. Czy historycznie był jakiś moment, w którym ta równia pochyła, na której się one znajdują, stała się jeszcze bardzie stroma?
Zdecydowanie momentem przełomowym była pandemia COVID-19. Uruchomiła wiele procesów, które do dziś wpływają na funkcjonowanie szpitali. W mojej ocenie, gdyby nie zaangażowanie powiatów i szpitali powiatowych, trudno powiedzieć, jak system poradziłby sobie w tamtym czasie – to na nich w dużej mierze opierała się walka z pandemią.
Pandemia wygenerowała ogromne koszty, ale też – paradoksalnie – w niektórych przypadkach przyniosła szpitalom znaczące przychody. Były placówki, do których środki związane z leczeniem COVID-19 trafiały w bardzo dużych ilościach. Dziś jednak te same szpitale często znajdują się „pod kreską”, bo całkowicie zmieniły się zasady funkcjonowania i finansowania. W czasie pandemii obowiązywały inne mechanizmy zabezpieczenia systemu, inne decyzje organizacyjne, brakowało jednak spójnego, centralnego zarządzania polityką zdrowotną. Decyzje podejmowano na różnych poziomach – wojewodów, instytucji centralnych – co prowadziło do chaosu. Zdarzały się też sytuacje odwrotne – samorządom zlecano konkretne działania, ale bez zapewnienia finansowania. Sam musiałem dochodzić swoich racji w sądzie, gdy nakazano utworzenie określonego ośrodka bez przekazania środków. To pokazuje skalę problemu.
Generalnie jednak zadłużenie szpitali od lat narasta, COVID-19 tylko przyspieszył ten proces. Kroplówki finansowe, które w tamtym czasie pojawiały się po naszych protestach, chwilowo uspokajały sytuację. Dlatego jako starostowie staramy się jasno komunikować mieszkańcom: obecna sytuacja finansowa szpitali nie jest wynikiem działań samorządów. To efekt systemowych decyzji i narastających kosztów, na które lokalne władze nie mają wpływu.
Czego dziś Związek Powiatów Polskich oraz Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych oczekują od ministra zdrowia?
Przede wszystkim rzetelnego dialogu. Chcemy usiąść do stołu z panią minister i uzgodnić zasady, które zapewnią mieszkańcom dostęp do świadczeń, a nam – choćby krótkoterminową stabilność funkcjonowania szpitali. Nie może być tak, że wyceny usług medycznych są w praktyce uzależnione od dostępnych środków i ręcznie sterowane. To rozwiązanie jest nieuczciwe wobec szpitali i uniemożliwia racjonalne planowanie.
Jeśli rzeczywiście uważa się, że szpitali jest za dużo, to oczekujemy jasnych decyzji na poziomie centralnym. To nie samorządy powinny wskazywać, które placówki mają zniknąć – za politykę zdrowotną w kraju odpowiada rząd. Trzeba jasno określić kierunek i wziąć za niego odpowiedzialność.
Kolejnym problemem są mechanizmy finansowe, które de facto zmuszają szpitale do kredytowania systemu. Zdarza się, że placówki muszą zapłacić za leki czy świadczenia, a zwrot części kosztów następuje po wielu miesiącach. To poważnie zagraża ich płynności finansowej. Niezbędna jest też poważna rozmowa o roli poszczególnych placówek: czym ma być szpital powiatowy, a czym szpital specjalistyczny, i jak powinien wyglądać podział zadań.
Potrzebujemy jasnej, długofalowej strategii i odpowiedzialnych decyzji na poziomie państwa. Bez tego system nadal będzie funkcjonował w sposób chaotyczny i nieprzewidywalny.
Powiem szczerze: nie wierzę, aby wasz raport na temat kondycji szpitali, kwietniowy protest, konferencja prasowa w Warszawie i doniesienia medialne cokolwiek zmieniły w polityce rządu.
Może nie zmieni to od razu polityki rządu, ale jedno jest pewne: po naszym raporcie trudniej będzie mówić rzeczy oderwane od rzeczywistości. Nasze opracowanie jest oparte na konkretnych danych, więc nie da się go podważyć. I już to powoduje, że druga strona musi się do tych faktów odnieść.
Zresztą, to nie jest nowa sytuacja. Podobnie było za poprzednich rządów. Wtedy również pojawiały się raporty i dopiero one uruchamiały reakcję w postaci dodatkowego wsparcia, kroplówek finansowych dla szpitali. Kiedy eksperci jasno pokazywali skalę problemu i zadawali pytanie, jak system w ogóle jeszcze funkcjonuje, trudno było to ignorować.
Nie mam jednak złudzeń, że sam raport wszystko zmieni. Najważniejsze jest dla mnie coś innego: żeby wreszcie przestać obarczać winą samorządy i dyrektorów szpitali za sytuację, na którą nie mają realnego wpływu. To jest kluczowe: zmiana narracji i uczciwe postawienie diagnozy problemu.
Widzicie jakieś zainteresowanie ze strony premiera?
Staramy się dotrzeć do Donalda Tuska i podjąć rozmowę na najwyższym szczeblu. Trzykrotnie, jako strona samorządowa – nie tylko Związek Powiatów Polskich, ale szerzej – występowaliśmy o spotkanie. Niestety, do tej pory nie udało się go zorganizować. Rozumiem, że rząd mierzy się z wieloma bieżącymi wyzwaniami, ale skala problemów w ochronie zdrowia jest na tyle duża, że wymaga pilnej uwagi. Dziś jednak wygląda to tak, jakby inne sprawy całkowicie dominowały i odsuwały ten temat na dalszy plan.
Czy pana zdaniem możliwe jest ponadpartyjne porozumienie, żeby system ochrony zdrowia gruntownie zreformować?
Może to zabrzmi trochę optymistycznie, ale widzę pewną szansę. Wynika ona z tego, że większość osób, które dziś sprawują władzę, już wcześniej rządziła – niektórzy nawet kilkukrotnie. Mają więc świadomość, że systemu ochrony zdrowia nie da się naprawić doraźnymi decyzjami czy przesuwaniem środków z miejsca na miejsce.
Albo dojdzie do wspólnego stołu i wypracowania długofalowej, stabilnej strategii, albo sytuacja będzie się pogarszać. Taka strategia powinna być odporna na zmiany polityczne i realizowana pod auspicjami ministra zdrowia, przy współudziale samorządów, dyrektorów szpitali i wszystkich uczestników systemu. Tylko szeroka, odpowiedzialna współpraca – także w obszarze profilaktyki i organizacji świadczeń – może przynieść trwałe efekty. Jeśli tego nie zrobimy, problemy będą narastać. Widać to choćby na przykładzie rozległych powiatów, takich jak bieszczadzki czy leski. Choć liczba mieszkańców jest tam niewielka, odległości są duże i dostęp do świadczeń musi być odpowiednio zorganizowany. Być może w takich przypadkach należałoby myśleć o bardziej racjonalnej sieci placówek – na przykład jednym dobrze wyposażonym szpitalu obsługującym kilka powiatów – ale to wymaga decyzji systemowych na poziomie państwa, a nie pozostawiania problemu samorządom.
Dobrym przykładem jest też szpital w Żywcu, który powstał w formule partnerstwa publiczno-prywatnego. To nowoczesna, dobrze funkcjonująca placówka. Pojawia się pytanie, dlaczego podobne rozwiązania nie są szerzej wspierane lub rozwijane przez państwo.
Takie doświadczenia pokazują, że problem nie leży wyłącznie w braku pomysłów, ale raczej w braku konsekwencji i współpracy na poziomie centralnym. Dlatego wciąż liczę na to, że pojawi się refleksja i wola porozumienia ponad podziałami, bo bez tego trudno będzie przeprowadzić realną reformę systemu ochrony zdrowia.
Chcę pana zapytać o jeszcze jedną rzecz: zarobki lekarzy. Uważa się, że osiągają one niebotyczne rozmiary. Czy ma to przełożenie na kondycję szpitali?
Tak, wynagrodzenia lekarzy mają wpływ na kondycję finansową szpitali, ale problem jest bardziej złożony. Kluczową rolę odgrywa tutaj system wycen świadczeń medycznych przygotowywany przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. W tych wycenach realne koszty pracy – w tym wynagrodzenia lekarzy – nie są w pełni uwzględniane. W efekcie szpitale otrzymują środki, które nie odpowiadają rzeczywistym wydatkom.
Trzeba też pamiętać, że tylko niewielka część lekarzy pracuje dziś na etatach. Większość funkcjonuje na kontraktach i często pracują równocześnie w kilku placówkach. To powoduje silną presję płacową. Lekarze, mając wybór, oczekują wyższych wynagrodzeń, a dyrektorzy szpitali mają ograniczone pole manewru – jeśli odmówią, ryzykują odejście personelu i w konsekwencji brak możliwości zapewnienia ciągłości świadczeń.
W efekcie mamy do czynienia z rozregulowanym systemem: z jednej strony rosną oczekiwania płacowe, z drugiej – brakuje adekwatnego finansowania. Do tego dochodzą ustawowe podwyżki dla innych grup zawodowych, np. pielęgniarek, które są konieczne i uzasadnione, ale pociągają za sobą kolejne roszczenia, także ze strony lekarzy i pracowników zatrudnionych na umowach cywilnoprawnych. Tymczasem na te dodatkowe koszty często nie ma zabezpieczonych środków.
Nie chodzi o to, by lekarze czy pielęgniarki zarabiali mniej – przeciwnie, powinni być wynagradzani godnie. Natomiast system powinien być tak skonstruowany, aby wynagrodzenia były powiązane z realnym finansowaniem i stabilnością zatrudnienia.
Reasumując: mamy niedobór lekarzy, niedoszacowane procedury medyczne, za niskie limity w kontraktach, brak pełnej płatności za nadwykonania. Na żaden z tych czynników samorządy powiatowe nie mają wpływu. Dlaczego w takim razie starostowie regularnie słyszą, że źle zarządzają szpitalami?
To ucieczka od odpowiedzialności. Najłatwiej przerzucić winę na samorządy i dyrektorów szpitali, zamiast zmierzyć się z systemowymi problemami. Tymczasem wielu dyrektorów to doświadczeni menedżerowie, często z wieloletnim stażem – niektórzy kierują placówkami od 20 lat. Przeszli przez różne etapy funkcjonowania systemu: były momenty, gdy szpitale radziły sobie dobrze, i są takie jak dziś, gdy sytuacja jest bardzo trudna. Warto więc zadać pytanie: co się zmieniło? Odpowiedź leży przede wszystkim w sposobie finansowania i organizacji systemu, a nie w nagłym pogorszeniu jakości zarządzania.
Jako Związek Powiatów Polskich od lat zwracamy na to uwagę. Przygotowywaliśmy analizy oparte na tych samych danych sprawozdawczych, którymi dysponuje administracja centralna. To nie są inne liczby – to ta sama baza informacji, tylko odpowiednio interpretowana i wnioskowana.
Dziś jesteśmy w sytuacji, w której po latach narastających problemów system znalazł się pod ścianą. I to nie jest efekt złego zarządzania na poziomie lokalnym, tylko konsekwencja wieloletnich zaniedbań i błędów systemowych.
Podkreślmy na koniec: Związek Powiatów Polskich cały czas jest gotów do rozmów z rządem.
Tak, oczywiście. Oczekujemy jednak jednego: uznania pracy, jaką wykonują samorządy i szpitale powiatowe, oraz zaprzestania przerzucania na nas odpowiedzialności za decyzje, na które nie mamy wpływu.
